Misstag och missförstånd 1

En natt som jour på psykiatriska akutmottagningen hade jag återigen träffat ett stort antal patienter. En del kom frivilligt och andra kom med polis och fick vara kvar med tvång. Ena patienten följde på den andra och jag jobbade så fort jag bara kunde. Strax före sex på morgonen lade jag mig ner då jag tömt akuten och hade just slutit ögonen då en sjuksköterska ringde från en av avdelningarna. Jag hade då varit vaken i ett dygn.

-Patienten du lade in igår mår sämre, kan jag ge mer stesolid?

-Ja, mumlade jag. Knappt medveten om frågan. Vi pratade lite om hur många tabletter som patienten redan fått.

Jag slumrade till i några minuter och blev sen uppringd igen av samma person. Oklart hur lång tid det gått.

-Det är något som inte stämmer, patienten mår sämre. Kan du komma upp och titta till hen?

Jag gick upp på avdelningen och undersökte patienten. Hen hade lagts in med vad jag tolkade som en svår alkoholabstinens och begynnande delirium. Jag hade undersökt snabbt och satt in en tung behandling med bensodiazepiner. Nu var patienten något bättre men kanske mer orolig och takykard än förväntat. Hade jag glömt något? Vad hade jag gjort om jag istället varit jour på medicinkliniken som jag var för ett halvår sen? Eller nu när jag randar mig på neurologen? Jag kände hur trött jag var och hur segt tankarna gick. Plötsligt blev jag orolig att jag missat något. Kanske det var en infektion? Eller en lungemboli? Jag ordinerade blodprover och en infart och rapporterade till en pågående underläkare på avdelningen. Äntligen var passet klart.

Att hamna i tunnelseende och allt för snabbt rikta in sig på en diagnos eller tillstånd är inte helt ovanligt och kan innebära en risk att man missar något annat. I exemplet ovan var jag trött och minst sagt inte på topp. Att då lämna över till en pigg kollega är värdefullt. När man har en akut sjuk patient kan och bör man behandla den i tydlig ordning, exempelvis genom ABCDE. Genom att systematiskt undersöka och utesluta allvarliga fel och åtgärda dem man finner kommer man långt. Då behöver man inte veta om någon slutgiltig diagnos. Man kan tänka på liknande sätt inom psykiatrin. Vissa saker behöver åtgärdas på en gång, medan andra kan vänta.

• Ska patienten läggas in eller inte?

• Ska det ske med tvång eller frivilligt?

• Behöver jag ge behandling på en gång, t.ex. mot abstinens eller agitation?

• Behövs särskilda kontroller, kanske ett extravak vid hög suicidrisk?

Slutgiltig diagnos och hur patienten ska tas om hand närmaste dagarna bestäms av läkare på avdelningen och är inget jag behöver tänka på. Här nedan kommer jag gå igenom ett antal misstag och vanliga missförstånd som jag stött på under mina år inom psykiatrin. En del har jag själv begått och andra är från kollegor eller omvårdnadspersonal.

Akut behandling

Ett misstag som jag sett många gånger är att inte behandla en allvarlig alkoholabstinens tillräckligt aggressivt. För att förhindra abstinenskramper och utveckling av delirium tremens är det av största vikt att sätta in adekvata doser bensodiazepiner. Här ska man inte dutta med kanske 10 mg oxascand utan direkt gå in ordentligt och framförallt kontinuerligt utvärdera effekten. Jag brukar vilja ha kontroll på abstinensen innan jag lägger upp patienten eller sätter in ett schema. Likaså ska patienter med alkoholabstinens ges profylaktisk tiaminbehandling parenteralt! Finns misstanke om Wernickes encefalopati sätter man in en högre dos direkt. Det duger inte att ge tabletter eller tänka att patienten nog fått i sig tillräckligt ändå. Patienter med svår alkoholabstinens är även högriskpersoner för andra sjukdomar eller skador. Undersök ordentligt somatiskt för att se eventuell pneumoni eller skalltrauma.

Likaså bör man genast ta hand om akut agiterade patienter. En patient som känner sig trängd, saknar sjukdomsinsikt och kanske är drogpåverkad får anses ha hög risk för aggressivitet. En sådan patient ska ges behandling redan på akuten och inte läggas upp på en avdelning obehandlad. Hos oss använder vi som standard haloperidol och lorazepam, antingen som tabletter eller injektion.

Tillstånd eller personlighet

Det är lätt att missta en persons tillfälliga sjukdomstillstånd som personlighet. Inom framförallt slutenvården träffar man patienten när hen är som sjukast och man kan då förledas i att det är ungefär så det brukar vara. En patient med depression kan bli väldigt pessimistisk och butter, även om hen i vanliga fall är positiv och glad. Likaså kan särskilt äldre personer med depression verka närmast dementa. Att då inte ge potent depressionsbehandling med t.ex. ECT kan göra att patienten kvarstår i depression och får en demensdiagnos. Överhuvudtaget behöver man jobba inom olika delar i vårdkedjan, från primärvård till slutenvård, för att skaffa sig en sann bild av sjukdomspanoramat. Att många patienter med beroende eller personlighetssyndrom är ganska välfungerande är svårt att tro om man bara har erfarenhet av slutenvården.

Under- eller överdrift

Allmänt inom medicinen handlar det om att skilja det sjuka från det friska. Mycket lidande är en del av livet och går över av sig självt och ska inte utredas eller behandlas. Detta är särskilt viktigt inom primärvården när det gäller psykisk ohälsa. Att sova dåligt, ha ångest eller känna sig nere är naturligt vid separationer eller dödsfall. Allt behöver inte medikaliseras! Det finns en klar risk att då göra skada, genom att ge patienten en sjukdsomroll istället för att stärka det friska hos personen. Med rätt psykosocialt stöd kan många tillstånd tas om hand.

Å andra sidan har jag många gånger sett hur man underbehandlat särskilt depressioner. Bara för att försthandsbehandlingen vid depression typiskt sett är KBT eller SSRI betyder inte det att en svår melanolisk depression ska behandlas så. En psykotisk depression behandlas mest effektivt med ECT och inte med SSRI med litet tillägg av en neuroleptika (läs i tidigare inlägg om ECT)! Likaså kan patienter som haft flera svåra skov av depression, dock utan manier, ha god nytta av litium som profylax precis som patienter med bipolär sjukdom. I Göteborg har vi sedan många år kraftig resursbrist för ECT vilket tyvärr leder till att patienter inte ges den bästa behandlingen.

All psykos är inte schizofreni

Under mitten av 1900-talet var schizofreni klart vanligare i USA än i Europa. Detta tror man bl.a. berodde på en underdiagnosticering av bipolär sjukdom, där amerikanska psykiater tolkade psykotiska symptom med affektiva skov som del i en primär psykossjukdom. Idag är det mer jämnt fördelat, men jag har trots det träffat flera patienter där ingen lyft tanken på affektiv psykos. En bipolär patient kan i ett skov te sig precis som i en schizofren psykos med hörselhallucinationer och misstänksamhet. Ser man till förloppet ser man dock ofta en skillnad, där en patient med affektiv sjukdom ofta har perioder utan så mycket symptom (läs mer i tidigare inlägg om diagnostik). Får man en schizofrenidiagnos får man typiskt sett behandling med neuroleptika men inte effektiv stämningsstabilisering som litium. Likaså är ECT en mycket effektiv behandling vid affektiv psykos som bör erbjudas tidigt istället för långvarig behandling med endast neuroleptika.

Människor med personlighetssyndrom eller stark ångest kan uttrycka sig som att de hör röster eller verka psykotiska då de i själva verket dissocierar. En panikattack är obehaglig och har man inte sett någon dissociera är det lätt att missta för något annat. Det gäller som vid all diagnostik att se till hela bilden och patientens gestalt eller fenomenologi. Rör det sig om en tydlig jagstörning med funktionsbortfall är det nog en psykossjukdom och tvärtom.

Sjukdomssymptom och inte dålig uppfostran

Ibland hör man från kollegor och omvårdnadspersonal att vissa patienter är störiga och otrevliga eller kanske manipulativa. Ofta pratar man om människor med personlighetssyndrom som borderline (läs mer i tidigare inlägg här). Då måste man påminna sig om att själva kärnan i det tillståndet är nedsatt förmåga till känsloreglering och mellanmänsklig interaktion. Det ligger i sakens natur att patienten får raseriutbrott, beter sig osjälvständigt eller suicidhotar! Det går att hantera professionellt, t.ex. genom att validera känslor och tydlig lägga ansvar hos patienten. Däremot ska man inte agera känslokallt och strunta i patientens känslor. Man gör sin medicinska bedömning, förmedlar den tydligt och håller sig sedan till sin plan.

Misstag som en lärdom

Alla människor gör misstag och vi kan alltid lära oss mer. På det sättet är läkaryrket fantastiskt roligt då det är en ständig resa mot att bli bättre doktor. Det är av stor vikt att vi skapar miljöer där det är ok att göra fel, men inte ok att inte göra något åt det. Vi ska säga till våra kollegor och även själva berätta om våra misstag eller missförstånd och se dem som lärotillfällen. Här har chefen en viktig roll att skapa förutsättningar för en sådan diskussion. Det kan handla om regelbundna träffar där alla delar med sig av misstag eller där avvikelserapporter gås igenom tillsammans.

Det här var bara några exempel på missförstånd från egen erfarenhet. Vilka exempel har du?