Hjärnstimulering 1
Hjärnan som organ signalerar med både kemiska och elektriska signaler. Nervceller är olika former av specialiserade celler som kännetecknas av excitabilitet (elektrisk retbarhet), det vill säga de kan avfyra en aktionspotential när de blir tillräckligt stimulerade. En aktionspotential förs vidare av axonet i en nervcell och når slutligen en synaps där transmittorsubstanser frigörs. Dessa diffunderar över synapsgapet och binder in till receptorer på mottagande nervcell vilket i sin tur ökar eller minskar sannolikheten för en ny elektrisk signal. Våra psykofarmaka påverkar i stor utsträckning transmittorsubstanser, men även olika former av jonkanaler som därmed påverkar den elektriska retbarheten. Exempel på de förra är antidepressiva läkemedel som selektiva serotonin- och eller noradrenalinåterupptagshämmare (SSRI och SNRI). Dessa hämmar selektivt återupptaget av transmittorsubstanserna serotonin och noradrenalin i synapsen och ökar därmed initialt motsvarande transmission. Valproat, en antiepileptika och stämningsstabiliserande medicin, tros blockera spänningskänsliga natriumkanaler och minskar därmed den elektriska retbarheten. Det finns även mer direkta sätt att påverka den elektriska signaleringen. Här är elektrokonvulsiv terapi (ECT) och repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) två exempel där man via skallbenet påverkar den elektriska aktiviteten. Man kan även direkt stimulera hjärnvävnaden med elektroder genom så kallad djup hjärnstimulering (DBS).
Eftertankens kranka blekhet
Innan jag går in på djupet av de ovan nämnda metoderna att påverka hjärnans elektricitet är det på sin plats för en tillbakablick i historien. Den psykiatriska historien innehåller en hel del behandlingar som vi idag menar är rent barbariska. Man gav insulin för att försätta patienter i koma p.g.a. lågt blodsocker, man skar av nervtrådar genom lobotomering och man försatte patienter i krampanfall med antingen elchocker eller kemikalier. Detta låter hemskt och var nog så i vissa fall! Man ska dock inte glömma bort att man i många fall (inte alla ska sägas) hade som intention att hjälpa svårt psykiskt sjuka patienter. På 1950-talet marknadsfördes den första antipsykokan klorpromazin. Nu var det för första gången som man kunde behandla och minska psykotiska symptom hos patienter med schizofreni och andra psykossjukdomar. Detta innebar en revolution och gjorde så att man kunde stänga många “stormavdelningar“ där de mest utåtagerande patienterna vårdades. Nedan en illustration av ett så kallat Dårhus.
Vad gäller krampanfall noterade man tidigt att patienter med såväl krampsjukdom som schizofreni verkade bli bättre i sina psykotiska skov om de fick kramper. Här finns en översiktsartikel om ECT som även har ett historiskt avsnitt. Som första försök (kring 1930-talet) att inducera kramper använde den ungerska läkaren Ladislas J. Meduna olika kemikalier, t.ex. kamfer. Han hade noterat att patienter med epilepsi hade mer glios i hjärnan post mortem och de med schizofreni mindre. Detta var rationalen till att försöka inducera krampanfall. Naturligtvis hade det inte räckt idag, men sådana var tiderna. Manfred Sakel var en österrikisk psykiater som istället försökte inducera kramper genom att försätta patienter i insulinkoma. Båda dessa metoder var relativt ineffektiva och hade en hel del farliga och obehagliga bieffekter. Viktigt att veta är dock att det inte rörde sig om slumpmässig brutalitet, utan ett försök att med viss empiri skapa nya behandlingar. En annan bidragande faktor bakom metoderna var den nobelprisvinnande Julius Wagner-Jaureggs upptäckt att man kunde behandla tertiär syfilis (dementia paralytica) med malaria. Detta är inte så konstigt som det låter då malaria är en febersjukdom som därmed höjer kroppstemperaturen. Syfilis orsakas av spiroketen Treponema pallidum, och denna avdödas vid högre temperaturer. Samtidigt hade man kinin som behandling för malaria och därmed en väg ut när man ville avsluta behandlingen. Denna behandling blev obsolet så fort man fick effektiva antibiotika och därmed försvann syfilis från den psykiatriska vården.
Tragiskt nog användes metoderna ovan även på människor som inte led av de sjukdomar som man trodde skulle botas. I tiden låg även en begynnande totalitarianism med nazismen som det värsta exemplet. Där torterades och “behandlades” människor för fel åsikter eller härkomst. T.ex. Julius Wagner-Jauregg använde elchockbehandling för att “behandla” soldater som han menade simulerade nervösa sammanbrott. Det sägs att Sigmund Freud verkade för att stoppa juridiska processer efter kriget för att rädda Julius Wagner-Jaureggs karriär.
Lobotomi eller leukotomi innebär att kirurgisk skära av nervbanor primärt i frontalloben för att på så sätt behandla neurologiska och psykiatriska sjukdomar. 1949 fick den portugisiske neurologen António Egas Moniz Nobelpriset för denna upptäckt. Den gängse historien om hur upptäckten kom till är att António Egas Moniz hörde en föreläsning om kortikal funktion hos primater av en amerikansk neurovetare. Efter att ha skurit av nervfibrer i frontalloben blev ett av djuren klart lugnade och fick mindre utbrott. Detta tolkades som att djuret blev lugnare och mer hämmat. Detta är kanske en god beskrivning av hela metoden, då lobotomi innebär en omfattande påverkan på hjärnan och framförallt frontalloben som dels kan verka hämmande men även påverkar individens hela personlighet. Lobotomin spreds vidare internationellt under 1940-talet och i USA reste Walter Jackson Freeman II och James W. Watts runt land och rike för att lobotomera patienter på olika psykiatriska sjukhus. De förenklade ingreppet genom att istället använda sig av en transorbital approach. Med ett ishacksliknande instrument skar man av frontala nervbanor via ögonhålan, vilket möjliggjorde snabbare och enklare ingrepp även utanför storsjukhus.
Så småningom övergavs lobotomin och ersattes av läkemedel. Dock pågick fortsatt en del psykokirurgi, men nu av neurokirurger och mer målinriktat. Faktum är att man i Sverige genomförde ingrepp långt in på 1990-talet, särskilt i Umeå (se en artikel här). En metod var kapsulotomin, där man med ett instrument skar eller brände bort en liten bit av capsula interna, vilket man menade var påverkat vid exempelvis trångssyndrom (OCD). Vid en svensk uppföljning av 25 patienter som genomgått ingreppet för OCD såg man förvisso god effekt på OCD-symptom, men samtidigt stor risk för biverkningar.
I kommande avsnitt kommer jag gå närmare in på olika former av hjärnstimulering!