I förra avsnittet refererade jag till en sammanställning som rapporterade att ca 90 % av alla suicid är kopplade till psykisk sjukdom/ohälsa. Ofta rör det sig om depressiva tillstånd och då typiskt med ångest eller substansbruk. Man tänker sig att suicidaliteten följer en stege efter ideeér av nu bortgångne Jan Beskow där man under samtalet försöker placera in patienten på stegen.
Nedstämdhet/hopplöshet: känns livet hopplöst?
Dödstankar: vore det skönt att försvinna?
Dödsönskan: vill du försvinna?
Suicidtankar: kan du tänka dig att göra något åt det själv?
Suicidönskan: vill du ta livet av dig?
(Tidigare suicidförsök): har du tidigare försökt att ta ditt liv?
Suicidplaner: har du planer på hur du ska ta ditt liv?
Suicidförberedelser: har du planerat, införskaffat hjälpmedel?
Suicidavsikt: har du skrivit avskedsbrev?
Illustration av stege från Wikipedia.
Var man sätter gränsen för hög suicidrisk är inte självklart, men om en patient berättar om tydliga suicidplaner och till och med förberedelser samtidigt som det finns tidigare försök blir man klart orolig! Problemet är dock att det inte är ett linjärt förlopp, utan samma individ kan röra sig upp och ner längs med stegen.
Ibland kan man även helt hoppa över steg, vilket kan yttra sig i suicid som kommer som en blixt från klar himmel.
Jag har dels i mitt privata dels professionella liv varit med om att människor plötsligt suiciderat. Man har inte förstått att de mått dåligt eller att något varit fel. Kanske verkade de precis som vanligt, eller till och med lite lugnare efter en tid med motgångar. Detta kan förklaras av flera saker. En är såklart att man håller känslor inom sig och inte låter någon veta. En annan är att man faktiskt mådde bra tills en kort tid inpå och sedan snabbt gick upp i stegen så att det ser ut som en blixt från en klar himmel. Om man i denna stund av desperation, särskilt om man är berusad och har påverkat sin impulskontroll, har tillgång till vapen eller annat att suicidera med är olyckan snabbt framme.
Har vi tänkt fel?
Någon som funderat mycket kring suicidprevention är den amerikanske psykologen och forskaren Craig J. Bryan. Han har kliniskt arbetat inom framförallt militären och sett hur personer plötsligt och impulsivt tagit livet av sig. Precis som många andra har han då letat retrospektivt efter tecken på psykisk sjukdom, men flera gånger hamnat i ett cirkelresonemang: att ta livet av sig är inte friskt och därför måste man ha en psykisk sjukdom. Till skillnad från många andra länder har dessutom suicidtalen ökat i USA de senaste decennierna (se figuren nedan från Wikipedia med data från offentlig statistik).
Ur dessa tankar och med stöd i forskning skrev han sedan boken Rethinking Suicide: Why Prevention Fails, and How We Can Do Better. Han pekar på hur många av de statistiska riskfaktorerna snararst förklarar suicidala tankar än suicidförsök/fullbordat suicid. Man kan vara deprimerad och vilja dö, men det är något som särskiljer en patient som försöker suicidera från en som inte försöker. Och hur förklarar man de olika formerna av dynamik? En del patienter kan tydligt försämras i sin depression och stadigt gå mot högre suicidrisk medan andra plötsligt fullbordar. Bryan med andra kollegor menar att man ska se detta beteende som ett dynamiskt system. Detta är egentligen ett matematiskt koncept som handlar om tidsberoende/dynamiska processer med många oberoende variabler. Ett enkelt exempel är att det är relativt lätt att matematiskt beskriva hur en planet rör sig kring solen, men oproportionerligt svårare att beskriva hur två eller tre gör det. Detta beror på alla parvisa beroenden där tyngdkraften från en planet påverkar en annan planet och där alla påverkas av solen. I sådana system finns även bifurkationer, även kallat gafflar där en liten förändring i en parameter ger stora förändringar i utfallet. Här nedan är en skiss över ett sådant system som förklaring till den dynamiska suicidaliteten (från denna studie)
Detta är en något komplicerad bild men skisserar hur suicidrisken på z-axeln (beteendeplan) beror av dödsönskan och förmåga (kontrollplan) på ett icke-linjärt sätt. Dödsönskan kan ses som en kombination av hopplöshet, minskad samhörighet och upplevelse av att vara en börda. Förmåga i sin tur kan förklaras av nedsatt rädsla för döden och smärttålighet. För de flesta punkterna i kontrollplanet (kombinationer av dödsönskan och förmåga) finns endast en punkt i beteendeplanet (suicidrisk). För en liten del av parameterrummet förligger dock en bifurkation där man exempelvis kan få en kraftigt ökad suicidrisk med en liten ökning i förmåga. Var man ligger i planet är individuellt och ska ses som en modell men kan ändock vara av värde när man pratar med patienter. Målet måste vara att kunna individualisera suicidriskbedömningen och gå utanför de statistiska riskfaktorerna. Kan man identifiera individer som ligger nära en bifurkation och kan man då göra något åt det?
Hur gör man i praktiken?
När jag möter patienter där jag ska bedöma suicidrisken vinnlägger jag mig om att få till ett bra samtal. Det handlar inte om att gå igenom en checklista med frågor om statistiska riskfaktorer för att sedan utifrån utfallet bestämma om att lägga in eller skicka hem patienten! Genom att empatiskt samtala och försöka fårstå patientens lidande skapar man sig en bild av situationen. Upplever personen att hen har målat in sig i ett hörn där det inte finns några andra lösningar än suicid? Finns ett drogbruk som påverkar tankeförmågan och har personen stöttande anhöriga kring sig? Med hjälp av samtalet och journal kan man bilda sig en diagnostisk uppfattning om det exempelvis rör sig om en svår depression med behov av inneliggande vård och kanske ECT. Kanske är det en person med emotionell instabilitet som behöver någon form av DBT (läs mer här)? I det senare fallet försöker jag mig ofta på en kedjeanalys (finns en utlösande faktorer till mående just nu) och går igenom en eventuell krisplan. På så sätt blir samtalet i sig en terapeutisk insats och inte endast en bedömning om åtgärd.
Sammantaget handlar det även om att ge patienten hopp och om det inte går i alla fall visa att man själv har hopp. En depression går att bota! Så bedrövad som patienten känner sig just nu kommer hen inte känna för alltid. I det akuta läget kan man även hjälpa till farmakologiskt med att minska ångest och sömnbrist eller behandla smärta om sådan finns. Mer långsiktig läkemedelsbehandling är komplicerat och en del menar att till exempel SSRI kan öka suicidrisken till en början. Och hur gör man om en bipolär patienten är suicidal och behöver sättas in på litium som ju lätt blir toxiskt vid för höga koncentrationer? Mer om detta kommer jag skriva om i nästa avsnitt!