Personlighetssyndrom 3
I det här avsnittet tänkte jag skriva mer specifikt om EIPS (emotionellt instabilt personlighetssyndrom), även kallat borderline. Borderline-begreppet har sitt ursprung i den amerikanske psykoanalytikern Adolph Stern kring 1930-talet som ett uttryck för att tillståndet låg på gränsen mellan neuros (exempelvis ångest till följd av bortträngda erfarenheter) och psykos (tappad verklighetsförankring). Begreppet har levt vidare även om det idag inte anses ha något med detta att göra. EIPS förklarar mer korrekt vad det rör sig om och kan dessutom tänkas vara mindre stigmatiserat än borderline. Själva kärnan är just det instabila känslolivet, där starka svängningar i humöret leder till problem. Om man vill beskriva en prototyp kunde det var något liknande det följande.
Symptom här och nu.
Interpersonella konflikter i flera av livets domäner. Vänner som sviker en, gamla arbetskamrater som inte hör av sig etc. En rädsla för separationer där personen gör stora ansträngningar för att inte bli övergiven. Ena dagen kan en person höjas till skyarna och nästa dag vara den värsta som man någonsin träffat. Det finns en stark tomhetskänsla och svagt narrativt jag. Som del i ångestlindring förekommer ofta självskada och parasuicidala handlingar (läs exempelvis här).
Sjukdomsförlopp.
Snabba svängningar mellan normalitet och välbehag och djupaste förtvivlan. Ofta reaktivt till konflikter.
Sjukdomsbebut.
Klassiskt börjar symptomen synas under tonåren då man tänker sig att personligheten befästs. Diagnosen kan mycket väl dröja flera år.
Äftlighet.
Inte jättevanligt men förekommer. Därmot kan man ofta se att nära anhöriga också har en emotionell känslighet men kanske mer konstruktiva sätt att hantera den. En svensk studie fann en heritabilitet på 46 %.
Behandlingssvar.
Patienter med stor sjukvårdskonsumption får ofta testa en mängd olika psykofarmaka: antidepressiva, lågdos neuroleptika och stämningsstabiliserande. Ofta ingen särskilt god effekt mer än sedation.
En rädsla för separation. Bild från Wikipedia.
Vanligt förekommande på akuten
När man arbetar som jourläkare på psykiatrisk akutmottagning är patienter med EIPS en relativt stor del av arbetet. Antingen rör det sig om patienter som är välkända inom sjukvården och ofta söker vård eller så kan det vara de som ännu inte fått diagnos. Den första gruppen är människor med stort lidande och där man av olika anledningar inte lyckats hjälpa dem trots ofta enorma insatser från både omsorg och psykiatri. Här kan det ofta finnas samsjuklighet med autismspektrumtillstånd, ADHD eller substansberoende. Det förekommer även intellektuell funktionsnedsättning. Kanske kommer de in med ambulans eller polis efter att ha hotat med att hoppa från en bro, ringt in efter att ha överdoserat läkemedel eller direkt via en vanlig akutmottagning. Självskadan kan ofta ha en ångestlindrande effekt och syfta till att stabilisera humöret. Ibland händer det att dessa inte behandlas med empati utan anses som jobbiga och besvärliga. Då gäller det att komma ihåg att det är ett symptom på sjukdomen! Att ha svårt med mellanmänskliga relationer och reglera sina känslor är själva kärnan i EIPS. Som professionell vårdpersonal ska man bemöta alla patienter med respekt och dessa likaså. Ofta tjänar man på att validera personens känslor och försöka visa att man förstår hur de mår. Man kanske letar efter en utlösande faktor och erbjuder värme och omsorg. Om personen har kontakt med en psykiatrisk öppenvård kan man prata om den krisplan som borde finnas. Har personen gjort det den skrivit där?
Det kan ibland bli stökigt och bråkigt runt dessa patienter. En del söker med starka självmordstankar och vill inte alls prata med en. Kanske har polisen plockat upp patienten bokstavligen hängandes från en bro. Det här är för ansvarig läkare ett riktigt dilemma. Att tvinga någon att stanna kvar på sjukhuset mot dennes vilja är kränkande men ibland nödvändigt. För dessa patienter kan det å andra sidan vara kontraproduktivt med långa vårdtider. Det är inte inom slutenvården som man bäst hjälper dem. För att lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ska tillämpas behövs ett vårdintyg där man ska beskriva vad den allvarliga psykiska störningen består i. Denna ska typiskt vara ett psykotiskt tillstånd, svår depression med hög suicidrisk eller kanske en mani. En kris vid EIPS är sällan detta. Ibland kan man dock hävda att en EIPS-patient i kris med akut förhöjd suicidrisk kan vara i behov av vård åtminstonde 24 h innan nästa läkare (specialistläkare) gör sin vårdintygsbedömning. En god natts sömn kan gjuta olja på vågorna.
Varför får man EIPS?
Som beskrivet ovan talar ärftlighetsstudier för att knappt hälften av variansen kan tillskrivas ärftlighet. Vilka gener detta innebär och hur det leder till ökad risk för tillståndet är idag inte känt. Samtidigt är det väldigt vanligt att patienter har erfarenheter av trauma under barndomen, kanske särskilt sexuella övergrepp (se här). Detta är dock inte specifikt för just EIPS eller för den delen personlighetssyndrom. Trauma under uppväxten anses vara en riskfaktor för en mängd olika psykiatriska tillstånd.
Den idag kanske mest kända behandlingen av EIPS är dialektisk beteendeterapi (DBT) som skapades av den amerikanske psykologen Marsha Linehan. Hon beskriver hur EIPS kan förstås som följden av dels medfödd känslighet och dels uppväxt i en icke-validerande miljö. Känsligheten kan bestå av biologiska faktorer som leder till ett känsligt temperament och svårigheter till känsloreglering. Om man under uppväxten inte lär sig att reglera sina känslor och hantera konflikter får man inte några verktyg för att hantera sin sårbarhet. En känsla av tomhet och kraftig ångest kan då hanteras genom självskada, där fysisk smärta tar över och överskuggar den mentala. En teori är även att endogena smärthämmande substanser frisläpps i samband med kroppsskadan och lindrar ångesten och smärtan. Därmed lär sig även personen att använda självsskada för känsloreglering och tappar andra färdigheter. Självskada kan även bestå i att utsätta sig för risker och därmed ökar risken för ytterligare trauma. Kanske säljer personen sex och utsätts för övergrepp och får på så sätt ytterligare skäl till att må dåligt. Att mitt i allt detta skapa sig ett liv värt att leva är svårt. Man kan ha förlorat kontakten med sin ursprungsfamilj, har få vänner och klarar inte av att behålla ett arbete.
En del menar att EIPS har många likheter med ADHD. Den svenske forskaren Predrag Petrovic har fört fram tesen att de två tillstånden kan ses på samma spektrum sett ur perspektivet top-down-dysfunktion. Rent anatomiskt rör de exekutiva funktionerna axeln dorsolaterala prefrontalkortex (dlPCF) och caudala anteriora gördelkortex (cACC) medan den emotionella regleringen sköts av orbitofrontala kortex och rostrala ACC (rACC). Bilden nedan visar detta schematiskt och hur dopamin påverkar processen från dorsala respektive ventrala striatum. Detta kan förklara varför många med ADHD även har emotionell instabilitet och också att många med EIPS även har ADHD. En svensk studie visade att de med ADHD hade mer än 19 gånger ökad risk att även ha EIPS!
Behandling
Det finns idag ingen specifik läkemedelsbehandling mot EIPS. En del tänker att det vore rimligt med att testa stämningsstabiliserande läkemedel och kliniskt ser man att en del står på exempelvis antiepileptikan lamotrigin. Dock har flera randomiserade kliniska studier testat detta och inte funnit någon effekt (se till exempel denna). Det som idag rekommenderas är olika former av psykoterapi. Cochrane gjorde 2020 en systematisk översikt för effekten av olika former av psykoterapier vid EIPS. Man fann framförallt studier med DBT och mentaliseringsbaserad terapi (MBT), där den förra är mer lik KBT och den senare tillhör den psykodynamiska traditionen. Man fann kortfattat att psykoterapi generellt sett hade en viss gynnsam effekt på symptom vid EIPS. Däremot såg man inga tydliga tecken på att någon terapiform var bättre än någon annan och de flesta studier höll inte mer än moderat kvalitet.
DBT utvecklades som sagt av Marsha Linehan, vilket beskrivits i en självbiografi, och anses vara en del av tredje vågens KBT. I dessa använder man sig inte endast av olika beteende- och kognitionsvetenskapliga metoder utan även acceptans. Man inser att allt inte går att förändra och att man därför behöver lära sig att acceptera lidande och finna ett liv värt att leva. DBT är på sant KBT-maner välstrukturerat och innehåller olika moduler och lär ut olika färdigheter. Här är kedjeanalys ett exempel, där man med så kallad funktionell analys försöker förstå kedjan av händelser fram till självskada eller annat dysfunktionellt beteende. Då många människor med EIPS även upplevt traumatiska händelser som de lider av erbjuder man ibland även traumafokuserad terapi.
Sammanfattning
EIPS innebär stort lidande för en relativt stor grupp människor och även om vi idag har ett antal evidensbaserade behandlingar finns fortsatt mycket att göra. En väg framåt vore att ytterligare förstå den emotionella instabiliteten för att att hitta nya behandlingar. Detta skulle hjälpa även andra som inte nödänvdigtivs har EIPS, men ändock lider av patologiskt svängande humör. Vi behöver också bättre kunskap om hur man bör organisera sjukvården kring patienter med EIPS så att de inte fastnar i en destruktiv spiral i att åka in och ut från sjukhus utan att bli bättre.
I kommande avsnitt tänkte jag skriva mer om vad vi idag vet om hur känslor och emotioner fungerar. Väl mött!