Hjärnstimulering 2
Elektrokonvulsiv terapi
I det här avsnittet kommer jag skriva om elektrokonvulsiv terapi (ECT), även i bland kallat elbehandling. Som jag beskrev i förra avsnittet är det en gammal behandling och syftar till att med elektrisk ström inducera krampanfall. Det är själva krampanfallet - en synkroniserad/epileptisk urladdning i hjärnan - som ger effekt. Även om det låter dramatiskt går det oftast lugnt till. Patienten sövs kortvarigt och ges muskelavslappnande läkemedel så att man inte ser de karaktäristiska tonisk-kloniska kramperna. Som led i kontinuerlig kvalitetssäkring finns i Sverige det så kallade ECT-registret där alla behandlingar skall registreras. På så sätt kan man följa upp indikation för behandling, biverkningar och även tekniska inställningar på apparaten och narkosmetod.
Det finns flera evidensbaserade indikationer för ECT: svår depression, mani, läkemedelsresistent schizofreni, förlossningspsykos, katatoni och malignt neuroleptikasyndrom. De två senare är psykomotoriska tillstånd med muskelspänning och onaturliga kroppsrörelser som kan leda till muskelsönderfall, liggsår, blodproppar och uttorkning (malignt neuroleptikasyndrom orsakas av antipsykotisk medicin). Förenklat kan man säga att ju svårare en depression är desto bättre effekt har man med ECT. Många kliniker med mig kan vittna om den närmast magiska effekten man ser ibland av ECT där svårt sjuka patienter med t.ex. kataton depression efter bara ett par behandlingar promenerar runt på avdelningen, sköter sin hygien och samtalar. Det kan verkligen vara livräddande!
Det finns både evidens från randomiserade kontrollerade studier och från registerdata. Ett exempel är en systematisk översikt i Lancet från 2003 som visade att ECT är en effektiv behandling, åtminstonde på kort sikt, vid depression och mer så än läkemedel. Tittar man i kvalitetsregistret för ECT (se rapporter här) ser man att under 2022 blev ungefär hälften av alla med indikation depression symptomfria efter avslutad behandling (63 % minskade symptombördan med minst 50 %). Frågar man patienter hur de mår ett halvår senare är 49 % fortsatt i klinisk remission. Samtidigt behöver de flesta patienter en underhållsbehandling efter ECT-serien, då de annars riskerar att falla tillbaka.
Men biverkningar då?
Pratar man med gemene man om ECT blir många närmast förskräckta att det fortfarande används. Detta är synd då det är en effektiv och säker behandling på rätt indikation. Som alla behandlingar ska man väga fördelar mot nackdelar. Vid svåra depressioner och katatonier överväger behandlingsvinsten nästan alltid riskerna med behandling. Det är få som inte kan behandlas och mycket har med eventuella risker med narkosen att göra. En välkänd biverkan är dock påverkan på korttidsminnet. Många, men inte alla, upplever försämrat korttidsminne under behandlingsserien. Detta är något som i de flesta fall är reversibelt och ska även vägas mot den kognitiva nedsättning som en svår depression innebär. I kvalitetsregistret för ECT svarar 19 respektive 22 % att deras minne har försämrats respektive förbättrats 6 månader efter avslutad behandling (59 % upplever att det är oförändrat). Dock är subjektiv minnesförsämring inte samma sak som att den är objektivt mätbar. Enligt en svensk studie var upplevelsen av minnesförsämring associerad med lägre ålder och negativ förväntan före behandling.
Varför fungerar det?
Att ECT fungerar är inom professionen inte någon fråga. Däremot vet man inte hur ECT fungerar. Det är å andra sidan inte något unikt för våra psykiatriska behandlingar, vilket delvis beror på att vår kunskap om hjärnan fortsatt är ytlig. En teori handlar om plasticitet i form av att hippocampi blir större. En systematisk översikt visade att både vänster och höger hippocampus och amygdala ökade i volym efter ECT. Denna ökade volym verkar inte bero på ödem. I djurmodeller (både primater och gnagare) med ECT har man funnit ökad nervcellsnybildning i gyrus dentatus. I en studie från 2019 använde man en stark 7 T magnetresonanskamera för att med god upplösning mäta volymen i olika delar av hippocampus före och efter behandling med ECT. Efter 10 behandlingar med ECT såg man en kraftig ökning av volymen i gyrus dentatus men inte andra delar av hippocampus. Hur mycket en individ ökade i volym var vidare associerat med hur god effekt man hade av behandlingen. Detta behöver dock inte betyda att effekten beror på nervcellsnybildning, utan kan även förklaras av ökad mängd synapser eller nervutskott. Faktum är att det är oklart till vilken grad människan faktiskt har nervcellsnybildning som vuxen. En första banbrytande svensk studie visade med en version av kol 14-metoden att det finns en årlig omsättning på knappt 2 % (motsvarande hundratals nervceller varje dag). Detta har dock ifrågasatts i senare studier där man menar att nervcellsnybildningen i hippocampus minskar drastiskt med ålder.
Att hippocampus påverkas är dock intressant med tanke på de rapporterade minnesbiverkningarna. Man vet sedan tidigare att för att nya minnen ska inlagras behövs en process i hippocampus där synapser i nätverk som används förstärks. Likaså finns teorier om att anledningen till att man inte minns sin tidiga barndom är att man då även har mer omfattande nervcellsnybildning i hippocampus. Ytterligare ett indicium för rollen av hippocampus gällande ECTs effekt är att depression i sig är associerat med mindre volymer. En metaanalys fann att volymen var ca 10 % mindre hos dem med unipolär depression.
Sammanfattning
Glädjande nog är ECT relativt välanvänt hos vuxna patienter inom psykiatrin i Sverige. Det är en både säker och mycket effektiv behandling för några av de svåraste sjukdomarna. Om jag själv någonsin skulle bli djupt deprimerad så att jag inte tog mig ur sängen eller fick depressiva vanföreställningar skulle jag abslut vilja ha ECT-behandling! Med det sagt finns potentiella biverkningar och man ska eftersträva att ge patienterna en god och rimlig information om dessa. Dock är många patienter med indikation för ECT ordentligt påverkade av symptom så att det inte alltid är möjligt med en sådan fördjupad diskussion. Ett typexempel är en deprimerad patient som slutat äta och dricka eller kanske en nyförlöst kvinna med stormande psykos där fara för såväl hennes som barnets liv föreligger. Då är ECT livräddande och högprioriterat!