En medicinsk gåta
Häromkvällen såg jag om den utmärkta filmen Awakenings med bland andra Robin Williams och Robert De Niro. Den bygger på en bok av den nu bortgångne brittiske neurologen Oliver Sacks. Vi får följa hur den något tafatte läkaren försöker förstå symptomen hos patienter med kroniska neurologiska och neuropsykiatriska symptom. De ter sig inneslutna - ja man kan säga katatona - och ger ingen kontakt förutom att närmast automatisk fånga bollar som slängs mot dem. Sacks har hypotesen att tillstånden ska ses som extremvariant av Parkinsonism (rigiditet, tremor och bradykinesi) och testar därför den då nya substansen Levodopa. Denna prekursor till dopamin passerar blodhjärnbarriären och ökar koncentrationen av dopamin inne i hjärnan (specifikt i striatum vid Parkinsons sjukdom). På ett närmast magiskt sätt vaknar patienterna nu till liv och kan röra sig och interagera med omvärlden.
Tyvärr varar det inte för alltid då man börjar se symptom på dyskinesier och spasmer (ryckningar och andra ofrivilliga rörelser) efter ett tag. Med allt mer besvär tvingas man avsluta behandlingen och de nu så fria patienterna hamnar återigen i sina mentala fängelser.
Men vad är det för tillstånd som patienterna lider av? Det man vet är att de tidigare i livet drabbats av vad som kallas letargisk encefalit, även kallat för Europeisk sömnsjuka. Det beskrevs första gången av den österrikiske neurologen Constantin von Economo år 1915 (mitt under första världskriget) som ett tillstånd med initialt prodomalsymptom av feber, halsont och huvudvärk och med dubbelseende och rubbning av sömncykeln. En del progredierar till ett tillstånd av parkinsonism och katatoni. Om vuxna typiskt sett fick mer motoriska symptom drabbades barn oftare av psykiatriska, exempelvis beteendestörningar (lär mer här). Man har uppskattat att ca 1 miljon människor drabbades av den epidemi som pågick och det var framförallt unga vuxna som drabbades! Ca hälften, en halvmiljon, omkom.
Vad berodde det på?
En tidig hypotes var att tillståndet orsakades av spanska sjukan som då drev runt i världen som en pandemi. Denna orsakades i sin tur av H1N1 influensa A-viruset, som i efterdyningar av kriget med malnutrition och allmän skörlevnad ledde till en fullständig pandemi med massdöd. Man har inte hittat tydliga belägg för att influensa-viruset skulle ha infekterat hjärnan och däremed finnas kvar att mäta. Detta utesluter dock inte att influensaviruset, eller annan patogen, utlöste en reaktion i hjärnan. I många patologiska undersökningar har man funnit skada i substantia nigra, vilket är att vänta med parkinsonism.
Förra året publicerades en artikel som gick igenom journaler för 614 patienter med diagnos letargisk encefalit som lades in på neurologisk avdelning på sjukhus i England. Här nedan ser man fördelningen av sjukdomsdebut och därefter inläggning på sjukhus med maximum kring år 1925.
Man upprättade även en mindre grupp med matchade kontroller med andra neurologiska sjukdom (ca 60) för att med regressionsanalys undersöka om tillståndet var associerat med något febertillstånd eller miljöfaktor.
Grafen ovan visar fördelning av symptom i gruppen med letargisk encefalit. Nästan alla hade motoriska symptom och påverkan på någon kranialnerv. Sömnrubbning sågs hos 60 % och psykiatriska symptom hos hälften. Av dem som lumbalpunkterades fann man cellstegring av vita blodkroppar (tecken på inflammation) hos 12 %. I gruppen med fall hade 30 % haft ett febertillstånd inom ett år innan debuten, vilket var vanligare än hos kontrollerna. Dock kan detta beror på recall-bias, dvs att de som är sjuka letar mer efter orsaker. Däremot fann man inga tecken på att det var vanligare med olika former av skadliga miljöfaktorer hos patienterna. Alternativa diagnoser är katatoni, vilket dock endast sågs hos en minoritet. Samma gäller för autoimmun enfecalit, särskilt av typ NMDA-encefalit. Med kliniska kriterier fann man tecken på det endast hos ett litet antal. Sammanfattningsvis visar studien på att letargisk encefalit verkligen är ett avgränsat tillstånd som ofta - men inte alltid - var associerat föregående febertillstånd. Huruvida det endast finns en etiologi eller flera, och vilka de är, återstår att visa.
Framtiden
En uppenbar fundering är om letargisk encefalit kommer tillbaka. Med en nyligen genomgången pandemi med covid 19 (orsakat av SARS-CoV-2) och sannolikt liknande i framtiden är detta en viktig och oroväckande fråga. För det första visade världen under covid-pandemin att vi klarar av att snabbt utveckla vaccin och antiviral behandling. Detta kan rimligen tänkas minska risken för sekundära effekter på nervsystemet. För det andra har vi idag helt andra möjligheter att undersöka patienter och sätta diagnos. Med lumbalpunktion och hjärnavbildning kan man se påverkan på hjärnan och om det föreligger inflammation. Dessutom kommer ett nytt smittämne - om det var det som orsakade letargisk encefalit - rimligen inte leda till exakt samma syndrom om det visar sig påverka hjärnan. Om det rör sig om en postinfektiös autoimmun process beror det helt på smittämnets struktur och vilket immunsvar som provoceras fram.
Covidpandemin ledde hos de flesta till klassiska luftvägtsymptom och hos en mindre andel, ofta äldre med samsjuklighet, till allvarlig dödlig sjukdom med lunginflammation och benägenhet att bilda blodproppar. Många avled och andra vårdades i många veckor med respirator på intensivvårdsavdelning. Att dessa allvarligt sjuka i vissa fall har kvarstående symptom är kanske inte så konstigt. Samtidigt finns en grupp människor som trots en relativt lindrig primärinfektion upplever kraftiga symptom i efterförloppet med såväl trötthet som autonom dysfunktion (exempelvis svettningar, febertoppar och hjärtklappning). Vad detta består i har man inte helt lyckats utröna, även om en del högprofilerade artiklar pekat på en organisk orsaka i hjärnan (exempelvis här). Om detta får jag återkomma i ett annat inlägg.
Intressant med filmen. Oliver Sacks är en återkommande författare.