Stig upp, ta din bädd och gå: katatoni

I Johannes-evangeliet i Nya Testamentet står det om hur Jesus botar en lam man vid Betesda. Genom sina ord får han mannen att resa sig upp frisk från sin lamhet: “Stig upp, ta din bädd och gå!” Nästan så kraftfullt kan det kännas som psykiater när man botar en katatoni. I det här avsnittet tänkte jag ge exempel på vad katatoni är, hur det kan behandlas och varför man får det. För en fin sammanställning av klinisk karaktär kan jag rekommendera Max Fink och Michael Alan Taylors bok Catatonia: A Clinician's Guide to Diagnosis and Treatment och även en översiktsartikel från Rasmussen och kolleger i World Journal of Psychiatry.

Johannes skrivande sitt evangelium. Målning av Hiernoymos Boch. Från Wikipedia.

Ett patientfall

Jag börjar med ett patientfall som illustration. Vid tillfället tjänstgjorde jag på en psykiatrisk vårdavdelning med inriktning mot psykossjukdomar. Vi fick in en ny patient, en kvinna i 60-70-årsåldern som kom från en somatisk vårdavdelning. Hon hade genomgått en planerad operation i buken och var i botten relativt välfungerande men med en psykossjukdom som hon behandlades med risperidon för. Efter operationen väcktes hon ur narkosen men var påtagligt trött. Dagarna gick men hon kom inte igång utan var sängliggande. Ingen feber eller påverkan på andning eller cirkulation. Kunde det vara leverencefalopati (operationen var kring gallblåsan)? Eller kanske något neurologiskt som epilepsi eller encefalit? Konsulterna kom efter varandra och undersökte nogrannt utan att finna något. Till slut nöjde man sig med utredningen och tänkte att det nog var “psykiatriskt” varvid hon flyttades till vår avdelning. Vi gick in på hennes rum för en första bedömning. På morgonrapporten fick vi till oss att hon förvisso hade ätit och druckit lite men sen varit sängliggande. Hon hade inte heller pratat något. Jag pratade högt trots att hennes ögon var slutna. Berättade att jag skulle undersöka henne. När jag smärtstimulerade hände inte mycket. Jag provade att lyfta upp hennes arm i luften varvid den stannade där. Det fanns ett visst motsvånd som vid ökad tonus. Sen sträckte jag ut handen i handleden. Nu låg hon alltså ner med armen upp i luften och handen sträckt. Jag misstänkte starkt katatoni och ordinerade intravenös behandling med lorazepam 1 mg under några minuter och därefter 1 mg till. Efter kanske fem minuter öppnade hon ögonen och tog ner armen. Hon frågade var hon var och ville gå på toaletten.

Syndrom eller variant av schizofreni?

Fallet ovan illustrerar klassiska symptom på kataton stupor. Patienten ligger ner och ter sig medvetandesänkt. Ofta med nedsatt känslighet för smärta. Att armen höll sig kvar i luften kallas för katalepsi och motståndet vid rörelse vaxlik flexibilitet (se exempel i bilden nedan).

Exempel på katalepsi. Från Wikipedia.

Detta är de klassiska formerna av katatoni som förr i tiden inte gick att behandla utan antingen gick över av sig självt eller ledde till att patienten dog. Förutom att patienten inte äter eller dricker tillräckligt finns risk för blodproppar, lunginflammation och trycksår. Den tyske psykiatern Karl Ludwig Kahlbaum kallade detta och likartade syndrom för katatoni i sin skrift Die Katatonie oder das Spannungsirresein från 1874. Andra symptom som inkluderades var stereotypier (repetetiva rörelser), automatismer (automatiske beteenden), negativism (totalt nejsägande) och verbigeration (upprepning av fraser och ord). Kahlbaums syndrom innebär att patienten upprepar meninglösa meningar i en viss rytm. Den tyske psykiatern Emil Kraepelin inkluderade sedan katatoni i dementia praecox (en elakartad version av senare benämningen schizofreni) trots att Kahlbaum såg katatoni som en bredare entitet. Under 1900-talet ansågs så katatoni vara en form av schizofreni och i DSM fanns diagnosen kataton schizofreni. När antipsykotiska läkemedel kom hade man äntligen ett sätt att behandla psykoser och man trodde sig ha fått ner antalet katatonier; så till den grad att man menade att det var sällsynt.