Dödshjälp 2
Nu har jag introducerat begreppet dödshjälp och eutanasi i både en svensk och belgisk kontext. Här tänkte jag skriva mer om besöket på Vonkel. Vonkel startades som ett frivilligprojekt och drivs fortsatt av eldsjälar. Det märks på upplägget, då lokalen är inredd för att vara hemlik och då personalen är starkt engagerade. Patienter och anhöriga kan besöka Vonkel helt oplanerat och även vara anonyma. Man för ingen journal i det läget, utan det viktiga är att lyssna på patienternas berättelser och svara på eventuella frågor. Detta görs av volontärer, utan specifik medicinsk utbildning. Man vittnar om att många patienter känner sig väldigt lättade av att få berätta om sitt lidande. Man “riskerar” inte heller att bli tvångsinlagd eller att få en massa oombedda råd.
Om patienten vill fortsätta processen och dessutom verkar uppfylla de legala kraven, bokas man in för en intagningsintervju av en sjuksköterska. Denna syftar till att samla information till läkarbesöket, som pga brist på psykiater kan dröja ett år innan man får tid. Det är på läkarbesöket man bedömer patientens beslutskompetens och upplevda lidande. Med hjälp av journalhandlingar från ordinarie vårdgivare gör man en diagnostisk bedömning och kan även se vilka behandlingar som provats. Denna process tar ofta ett par år, då man dels vill göra ovannämnda bedömning och dels vill se att viljan att dö är fast över tid. När psykiatern tillslut fattar beslut om godkännande kan patienten i sin tur fråga ytterligar en läkare för att planera in själva eutanasin. Denna läkare behöver i sin tur göra sin egen bedömning, men då hen sällan är psykiater handlar det mycket om att lita på andras bedömningar.
Psykiatrisk bedömning
Personligen upplever jag det som svårt att särskilja en genuin kronisk dödsönskan från en mer akut suicidalitet som kan vara symptom på en sjukdom. Enligt läkarna på Vonkel låter sig detta göras genom att följa patienterna över en längre tid. Jag, och kollegor med mig, tänkte initialt att de patienter som önskade eutanasi på psykiatrisk indikation var något annorlunda än de som faktiskt gör det. De vanligaste patienterna är de med affektiva tillstånd, personlighetssyndrom och PTSD. Här kan man se data från en rapport om de 100 första fallen. Av de 100 patienterna blev 48 godkända och 35 utförda. Av de 13 som blev godkända men inte fullföljde drog 8 tillbaka sitt önskemål då bara själva möjligheten till död gjorde att de mådde bättre.
Man har på senare år uppmärksammat att en stor andel av dem som önskar eutanasi har autistiska drag även om de inte har någon diagnos sedan tidigare (här finns likheter med den lavinartade ökningen av könsdysfori). Den mest typiska patienten är relativt ung, har trauma från uppväxten och upprepade suicidförsök. Man har ofta provat en mängd olika behandlingar under flera års tid med tveksam effekt. Många har svåra relationer och har på vägen i sin sjukdomsprocess upplevt mest misslyckanden. Det handlar om en kronisk suicidalitet som inte (i teorin) verkar påverkas så mycket av yttre omständigheter. Det är däremot inte särskilt vanligt med “tunga” diagnoser som bipolär sjukdom eller schizofreni. Kanske är det för att de har en tydlig behandlingstrappa eller att de med mer uttalad funktionsförlust inte klarar av processen.
Vittnen berättar
Det mest känslomässiga på dagen var att lyssna på de fyra patienter - som sökt och fått godkännande om eutanasi - berätta sina historier. De var alla vältaliga och klarade av att berätta om sin historia. Trots detta menade dr Thienpont att de inte var särskilt utvalda. Två av de fyra mådde bättre och önskade inte längre eutanasi, den ena tack vare behandling och den andra pga att covidpandemin gav ett naturligt avbrott. En av de fyra hade ett datum för genomförande senare i höst. Det var en mycket märklig upplevelse att höra henne berätta om det och att veta när det skulle ske. Hon verkade ha ett omfattande lidande sedan flera decennier och flertalet diagnoser. Var det rätt beslut? Jag vet inte. Hon verkade i alla fall tycka det och likaså personalen på Vonkel. Det som slog mig var hur säker personalen verkade vara på att detta var rätt. Jag är mer skeptisk, då ett par av patienterna var mycket unga och dessutom starkt påverkade av yttre faktorer. Hur vet man att inte mognad i sig kommer förbättra symotomen? Har man verkligen provat alla behandlingar?
Skillnad mellan Sverige och Belgien
Under resan besökte vi även en psykiatrisk klinik på universitetssjukhuset i Gent. Det framkom att de verkar ha långt mer slutenvårdsplatser än vad vi har i Göteborg, men å andra sidan mindre utvecklad öppenvård. Deras lagstiftning kring psykiatrisk tvångsvård lade tonvikt vid att en patient skulle vara en fara för sig själv eller andra, varför tvångsvård verkar mer ovanligt än i Sverige. Därutöver var man mer restriktiv med tvångsmedicinering och framför allt bältning. Agiterade patienter handlade man genom att isolera dem. Frågan är vad som är mest integritetskränkande. Däremot var kollegorna mycket förvånade över att vi inte hade dödshjälp i Sverige överhuvudtaget! Kanske finns det stora kulturella skillander där Sverige är något mer paternalistiskt och kollektivistiskt? Däremot tyckte man inte att möjligheten till eutanasi påverkade vården nämnvärt. Inom ordinarie vården följde man behandlingsspåret och det var först på patientens önskemål som man hänvisade till eutanasispåret via exempelvis Vonkel. Bedömningar av akut suicidalitet menade man inte påverkades heller utan att det var det kroniska som frågan gällde.
Ett samlat intryck
Jag tar med mig en mängd intryck; särskilt från Vonkel. Jag slås över hur fint man pratade om patienterna och om hur väl man ville dem. Samtidigt fann jag det närmast groteskt hur man lät så unga människor genomgå eutanasi. Men vem är egentligen jag att tycka något om det? Befolkningen i Belgien verkar nöjda med sin lagstiftning och likaså patienter och läkare. Jag tror det ligger mycket långt borta att Sverige skulle införa en liknande lagstiftning, men däremot närmare vad gäller terminala sjukdomar. Hursomhelst tar jag med mig en mängd nya intryck och erfarenheter som troligen stärker mig i min roll som psykiater och medmänniska.