I det här avsnittet kommer jag skriva mer om hur man ser på farmakologisk behandling gällande suicidrisk i allmänhet och SSRI och litium i synnerhet. Som beskrivet i tidigare avsnitt är rationalen dels att läkemedelsbehandling minskar symptom av underliggande psykisk sjukdom dels kan ha en specifik antisuicidal effekt. Om en person är deprimerad och får en effektiv behandling med exempelvis ett SSRI-preparat blir de depressiva symptomen lindrigare och personen borde därför även bli mindre suicidal. Samma sak torde gälla för neuroleptika och stämningsstabiliserande läkemedel vid psykossjukdom och bipolaritet.
Den stora debatten om antidepressiv medicinering
Det finns både hos allmänheten och professionen viss skepticism mot hur pass effektiva antidepressiva läkemedel egentligen är. Hos en del verkar det snarast röra sig om antipsykiatriska tendenser där man är kritisk mot alla läkmedel, medan det hos andra är mer sansade förbehåll. Det här är inte rätt plats för en uttömmande diskussion, men jag vill ändå nämna några punkter.
För det första är placeboeffekten stark och likaså regression mot medelvärdet. Varje nytt preparat måste i randomiserade dubbelblindade studier visa sig ha bättre effekt än placebo (inklusive regression mot medelvärdet). Regression mot medelvärdet är det fenomen att extremvärden i genomsnitt tenderar att hamna närmare medelvärdet vid upprepade mätningar. Patienter söker typiskt vård eller inkluderas när de mår som sämst och kommer då av statistiska skäl må bättre en stund därefter oavsett vad man gjort. I en studie från 2021 undersökte man magnituden av placeboeffekten i en metaanalys av RCTer på behandlingsrefraktär depression (treatment-resistant). Det rörde sig om alltifrån placebopiller till låtsas-rTMS. Den genomsnittliga placeboeffekten i studier på totalt 3228 patienter hade en effektstorlek på g= 1.05, vilket får anses var en stor effektstorlek. Det är alltså denna som aktiva behandlingar ska visa sig vara bättre än.
De skattningsskalor som används tradionellt sett (HAM-D) är dåliga på att fånga upp specifika antidepressiva effekter. Som exempel kan en depression gå med både ökad och minskad aptit samt mer eller mindre sömn. Vidare har en del kritiker menat att en eventuell behandlingseffekt av antidepressiva snarast är biverkningar där man sover mer och äter mer. Detta är något som Elias Erikssons forskargrupp i Göteborg studerat förtjänstfullt (exempelvis denna där man begärde ut data på individnivå från ett stort antal RCTer och använde en modifierad HAM-D-skala samt denna där man visade att resultaten inte berodde på bieffekter av SSRI).
Som jag beskrivit tidigare är depressionsdiagnosen väldigt heterogen. Det kan myckel väl vara så att vissa subgrupper svarar bättre på läkemedel och andra sämre.
En läsvärd studie är en systematisk översikt med nätverksmetaanalys av Andrea Cipriani och medförfattare från 2018 som jämförde effekten av antidepressiva läkemedel. Man inkluderade data från 522 studier med totalt 116 477 deltagare. Sammantaget var samtliga läkemedel mer effektiva än placebo. Viktigt att notera är dock att alla inte var lika effektiva och att även tolerabiliteten skiljde sig mellan preparaten. Det preparat som föll ut som mest effektivt var det tricykliska läkemedlet Amitriptylin. Se figuren nedan för en forest plot.
Ett allmänt problem med RCTer för depression är att man typiskt exkluderar patienter med förhöjd suicidrisk. Därmed säger inte utfallet något om vad som händer i verkliga livet i den frågan. Det har länge funnits en farhåga om att SSRI kan öka suicidrisken, i alla fall initialt. En del tänker sig att man får något ökad ångest och psykomotorisk agitation i början av behandlingen innan man har någon egentlig antidepressiv effekt. Därmed kan patienter triggas till suicidhandlingar. Även här har Elias Erikssons grupp publicerat en studie från 2018, där man undersökte effekten av SSRI på de delar av HAM-D som handlar om suicidalitet. Man konstaterar att nettoeffekten för suicidalitet är fördelaktig för dem över 24 år men neutral för dem under (18-24 år).
I en annan svensk studie från 2021 undersökte man frågan med hjälp av nationella register. På så sätt fångar man alla patienter med rätt diagnoskod och inte endast dem som inkluderats i en RCT. Här inkluderade man alla personer 6-59 år som fått SSRI förskrivet 2006-2013. För att undvika indikationsbias (det vill säga det faktum att det inte är slumpmässigt vem som får en viss behandling), genomförde man så kallad inom individsanalys. Därmed låter man varje person vara sin egen kontroll och man jämför perioder med och utan behandling. Utfallsmåttet var antingen suicidförsök eller fullbordat suicid. Intressant nog var risken för detta som högst en månad innan man hämtade ut sitt recept på SSRI. Detta är rimligt då man ju är som sjukast innan man startat en effektiv behandling. Se figuren nedan.
Det här resultatet gällde för alla åldersgrupper och även oberoende av tidigare suicidförsök. Sammantaget ger studien stöd för att SSRI snarast minskar suicidrisken.
Alla studiedesigner har sina fördelar och nackdelar och därför är det viktigt att analysera resultat från olika sorters studier för att få en balanserad bild. Min bild av ovan och även en mängd andra studier är att SSRI och andra antidepressiva troligen minskar suicidrisken, i alla fall för vuxna. En känslig grupp är de med odiagnosticerad bipolär sjukdom. Dessa kan vid depression slå över till mani eller blir mer irritabla och därmed potentiellt mer benägna till suicidförsök. Rent kliniskt ska man vara vaksam på bieffekter och suicidalitet särskilt i början av en antidepressiv behandling. Om patienten är svårt sjuk eller suicidal kan det vara aktuellt med inläggning för insättning av läkemedel.
Den hårda debatten om litium
Till skillnad från SSRI och andra moderna läkemedel finns inga stora läkemedelsföretag bakom litium. Detta grundämne är det mest effektiva stämningsstabiliserande läkemedlet vid bipolär sjukdom och även ett av de äldsta psykiatriska läkemedlen över huvud taget. Trots att litium i sig är toxiskt vid för höga doser (det har litet terapeutiskt fönster och därmed är den toxiska dosen nära den terapeutiska) anses det vara en särskilt lämplig behandling för bipolära patienter med förhöjd suicidrisk. Då litium är gold standard är det närmast omöjligt att idag genomföra studier där man inte ger patienter den bästa behandlingen. Samma gäller för övrigt för ECT. Bland annat den frågan gäller en nyligen publicerad studie där man undersökte den antisuicidala effekten av litium. Värt att notera är att studien leddes av Joanna Moncrieff, en brittisk forskare och psykiater som gjort sig känd som kritisk till psykofarmaka. I studien valde man att exkludera studier som var äldre än 2000. Detta ledde till en population med 2578 deltagare med affektiva tillstånd, inklusive bipolär sjukdom. Slutsatsen vara att litium inte leder till minskad suicidalitet! Detta var något som den amerikanske psykiatern Nassir Ghaemi reagerade så mycket på att han kallade studien för pseudovetenskap! Han räknade om på data genom att inkludera även äldre studier och exkluderade de studier som hade noll utfall. På detta sätt fann han en suicidprotektiv effekt av litium. Läs mer om debaclet här av den brittiske psykiatern Thomas Reilly på Substack.
Min bild av det hela är att litium hursomhelst är det mest effektiva läkemedlet vid bipolär sjukdom och eventuellt även minskar risken för suicid. Om man är orolig för att en patient är allt för suicidal bör man såklart följa den noga, antingen via öppen- eller slutenvården. Ovan visar också på problemet med metaanalyser: de blir inte bättre än de inkluderade studierna. Det visar också på svårigheten att testa etablerade behandlingar då det inte är etiskt att inte erbjuda den behandling man bedömer är mest lämplig. Har man en typisk bipolär patient ska man testa litium.
Hur gör man med unga då?
Jämfört med äldre har yngre en klart mindre risk för suicid. Däremot är det vanligare med parasuicidalt beteende som självskada. Troligen är även antidepressiva mindre effektiva vid depressiva tillstånd och det är inte heller något förstahandsval som man rekommenderar. Däremot kan även unga drabbas av svår psykisk sjukdom som djup depression, bipolär sjukdom och psykossjukdom. Vid sådana tillfällen bör patienter erbjudas de effektiva behandlingar som finns tillgängliga även för vuxna. Detta inkluderar ECT, neuroleptika som klozapin och stämningsstabiliserande läkemedel som litium. I en svensk studie från 2023 undersökte man om det fanns regionala skillnader i suicid hos unga i Sverige och om det var associerat till behandling med ECT, litium och klozapin som ett kompositmått. I kohorten hade man 200 fall av suicid hos ungdomar 15-19 år och 432 suicid för 20-24 åringar under åren 2016-2020. Man fann ett negativt samband mellan antalet suicid och behandling av ECT, litium och klozapin. Intressant nog gällde detta endast män men inte kvinnor. Detta är så klart en observationsstudie, men säger ändå något om sambandet med behandling med ECT, litium och klozapin och suicid. Slutsatsen man får dra är att även unga personer med svår psykisk sjukdom ska få den mest effektiva behandlingen och att att man då troligen minskar risken för suicid.