Psykiatrisk diagnostik 6
Jagstörningar
Vår identitet som personer med sammanhållen vilja är något de flesta tar för givet. När jag tänker, ser eller upplever något är det självklart att det är min egen upplevelse och inte någon annans. Likaså förstår man att andra personer har sina egna jag som är separata entiteter från andras jag. Principiellt kan man skilja på åtminstonde två sorters jag:
Ett kärnjag eller basal självmedvetenhet. Kallas även ipseitet (ipse är latin för själv).
Ett narrativt jag. En berättelse om en själv genom livet och hur vi interagerar med andra människor.
Vid personlighetssyndrom är det typiskt att man har ett stört narrativt jag vilket ofta beskrivs som en inre tomhet förenat med svårigheter till emotionell reglering och att bibehålla rimliga mellanmänskliga relationer. Däremot är inte kärnjaget stört. En person med borderline vet mycket väl att det är hen som upplever smärta och att tankarna hen har är hens egna.
Ofta menar man att ett stört kärnjag är något som är påverkat vid psykossjukdomar och har beskrivits i den klassiska litteraturen kring psykopatologi. Läs exempelvis denna sammanställning av professor Josef Parnas. Här nämns att Kraepelin beskrev dementia praecox (schizofreni) som “en orkester utan dirigent“ och av Bleuler att schizofrena patienters jag genomgår en mängd förändringar.
Denna fenomenologiska observation har undersökts framförallt i kontinental litteratur, men inte alls i samma utsträckning i den anglosaxiska världen. Faktum är att jagstörning inte längre nämns i DSM, trots att många menat att det är ett fenomen som starkt hör ihop med schizofreni. Denna inställning går igenom den moderna psykiatrin där man med listor på diagnostiska kriterier observerar patienter utan att på allvar undersöka hur patienten själv upplever sitt tillstånd. Detta är nämligen kärnan i fenomenologin.
En dansk renässans
Man brukar tala om att jagstörningar återupptäcktes under 1990-talet, då bland andra Josef Parnas djupintervjuade psykospatienter. Där fann man återkommande beskrivningar som man tolkade som störningar i kärnjaget. Patienter kunde beskriva hur de alltid känt sig annorlunda och utanför. Inte på ett trivialt sätt utan närmast som att de inte kände sig som människor. En del talade om att de kände sig tomma med ett närmast konkret tomrum inom sig. Intressant nog verkade dessa upplevelser finnas oberoende av stadium i sjukdomen, det vill säga även hos dem som inte var aktivt psykotiska. Kortfattat kan man tolka olika aspekter av jagstörning som givandes uttryck i positiva eller negativa symptom. En av de mest kända beskrivningarna av positiva symptom är Schneiders första rang-symptom. Dessa inkluderar:
Hörselhallucinationer, särskilt kommenterande
Hörbara tankar
Tankepåsättning
Somatiska hallucinationer
När vissa aspekter av jagstörningen blir så pass starka att man inte längre förstår att de inte är på riktigt, övergår de i positiva symptom. Ett exempel är när patienten i normala fall har svårt att uppleva sina tankar som sina egna och vid psykos börjar höra sina egna tankar och till och med så högt att andra kan höra dem med. Detta är ett första rang-symptom. Negativa symptom å andra sidan brukar sammanfattas med tillbakadragenhet, anhedoni och avtrubbade affekter. Eftersom man saknar en känsla av att äga sina tankar och förnimmelser blir det för många svårt att bestämma sig: man blir ambivalent. Det kan bli svårt att hantera relationer då man inte känner sig själv. Detta kan tolkas som negativa symptom.
Innan patienter haft sitt första psykosgenombrott har de ofta känt sig förändrade under en period. Utåt sett kan det verka som att personen drar sig tillbaka, är ångestfylld och personlighetsförändrad. Den tyske psykiatern Klaus Conrad har beskrivit denna prodromalperiod i form av en förändrad atmosfär: “something is in the air“. Personen upplever kanske att folk omkring honom tittar konstigt och att märkligheter sker. Det här är en ångestskapande miljö där man försöker skapa sig en förståelse för vad det är som egentligen händer. En känsla av scenskräck. Förr eller senare når man kunskap i form av en aha-upplevelse: det är så här det ligger till! Patienten är nu mitt inne i en vanföreställning. Även detta kan man tolka som uttryck för ett stört kärnjag.
EASE
Parnas med medarbetare insåg vikten av att kvantitativt kunna skatta symptom på jagstörning och utvecklade den semistrukturerade skattningsskalan EASE: Examination of Anomalous Self-Experience. Denna publicerades 2005 och har sedan dess översatts till en mängd olika språk och fått allt mer empiriskt stöd. I en ny systematisk översikt visade man att jagstörningar är starkt aggregerade i primära psykossjukomar (se bilden nedan).
Intressant nog är EASE-skattningen förhöjd inte endast i schizofreni utan även schizotypi, men inte alls lika mycket i bipolär sjukdom (trots att patienter är psykotiska även där). Inte heller patienter i autismspektrat har särskilt höga poäng på jagstörning. Därmed kan man se jagstörning som en trait och inte state och kan möjligtvis användas för att identifiera personer som riskerar att utveckla psykossjukdom. En annan möjlig användning är som del i psykoterapi, där både behandlaren och patienten får ökad förståelse för sina kärnsymptom. Det går att skapa förståelse för vanföresällningen och kanske även en ökad insikt och vilja att följa ordinerad behandling. Personligen ser jag även möjlighet till att välja ut än mer prototypala patienter för mer patofysiologisk inriktade studier. Hur det går får framtiden utvisa.