Psykiatrisk diagnostik 5
Ett par empiriska studier om semistrukturerade intervjuer
I de tidigare avsnitten om psykiatrisk diagnostik 1-4 har jag beskrivit dels den prototypala diagnostiken och dels den kriteriebaserade (även kallad operationaliserad). Den senare är vad som används i DSM 3-5 och syftar till att ge hög reliabilitet och därmed möjliggöra bredare diagnostik av fler än erfarna psykiater eller psykologer. En del har till och med påstått att en diagnostik med hjälp av en strukturerad intervju med t.ex. SCID (The Structured Clinical Interview for DSM-5) ger högre tillförlitlighet än den av en erfaren psykiater som inte följer någon särskild mall. Kan det verkligen stämma? Betyder inte lång utbildning och mångårig erfarenhet mer än så? Om man tror på den prototypala diagnostiken så borde det spela roll. Detta är något som undersöktes empiriskt av ett danskt forskarlag från Köpenhamn under ledning av Julie Nordgaard och Josef Parnas.
Man undersökte 100 patienter som lades in på psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Man exkluderade dem som var våldsamma, vårdades på tvång, inte klarade av längre intervjuer eller hade ett omfattande missbruk. Utöver det inkluderade man alla sorters psykiatriska patienter. Det man jämförde var:
Den diagnos man kom fram till med SCID utförd av en oerfaren psykolog och
den som en erfaren psykiater kom fram till efter en semistrukturerad intervjud där man utgick från skattningsskalor men fick ställa andra frågor utöver det.
Guldstandard var den diagnos man kom fram till genom att låta två erfarna psykiater gå igenom all klinisk information som fanns till hands.
Av detta fann man att SCID-diagnosen missade en stor mängd patienter med schizofreni (sensitivitet 19 %)! För alla tillstånd var överensstämmelsen mellan SCID och guldstandard endast kappa 0,18. Däremot var överensstämmelsen mellan diagnoser från den semistrukturerade intervjun och guldstandard mycket god (kappa 0,92).
Dessa resultat har alldeles nyligen replikerats i en norsk studie. Här undersökte man 55 patienter som lades in för första gången på en klinik med specialisering mot psykossjukdomar. Denna gång fick man ett kappa-värde på 0,21. I både den norska och den danska studien diskuterar man olika förklaringar till resultaten. En trolig orsak är en övertro på vad patienten själv rapporterar. En patient med psykotiska upplevelser kan eller vill inte alltid beskriva vad den upplever. För detta krävs en god allians och förståelse av vilka frågor man ska ställa. Det räcker ofta inte att fråga om någon “hör röster som inte andra hör“.
Vad lär vi oss av detta?
En uppenbar lärdom är att vi behöver erfarna och välutbildade kliniker. Yngre psykiater och psykologer behöver regelbunden och strukturerad utbildning och handledning i diagnostik och psykopatologi. I tider av nedskärningar och new public managment försöker man ofta spara in på detta och vilja att kliniker ska ställa snabba diagnoser utan tid för eftertanke. Det finns ekonomiska incitament och som exempel kan man ta de privata vårdgivare som finns i Sverige som tar emot framförallt högfungerande patienter och där man lägger stor vikt på strukturerad diagnostik och upprepade självskattningar. Genom att optimera den processen kan de ta många patienter och därmed öka sina intäkter. Detta är något som den offentliga psykiatrin har svårt att tävla emot, då den tar alla svåra patienter och dessutom har ett utbildningsansvar.
Mitt råd till blivande kollegor är att läsa klassiska texter (Kreapelin, Bleuler, Conrad, Schneider etc.) om psykopatologi och att inte låta sig luras av att endast använda DSM. Som duktig psykiater behöver man inte endast djupa kunskaper i psykofarmakologi och differentialdiagnostik utan även samtalsmetodik och psykoterapi. En korrekt diagnos är vad allt annat vilar på och det är något som vi behöver ta på allvar!