Hjärnstimulering 4

Jag har hitills beskrivit ECT och rTMS som metoder för att stimulera hjärnan och därmed påverka det psykiska måendet. ECT leder till en epileptisk kramp och därmed har inte placeringen av elektroderna en särskilt viktig roll för utfallet. rTMS å andra sidan riktas mot en specifik del av hjärnbarken där man har belägg för att det leder till reduktion av depressiva symptom. Djup hjärnstimulering (DBS) är ännu mer målinriktat och för den delen mer invasivt. Genom att placera en elektrod, med flera aktiva punkter, inne i själva hjärnan påverkar man aktiviteten på ett direkt sätt. I detta avsnitt ska jag fördjupa mig i tekniken och dess tillämpning, men först en bakgrund till hur man funnit var i hjärnan man ska placera elektroden.

Var sitter depressionen?

Naturligtvis är inte depressionen lokaliserad på något särskilt ställe i hjärnan, då gängse bilden av hjärnan är att den består av ett stort antal tätt sammankopplade nätverk som sträcker sig till såväl bägge hjärnhalvor som subkortikalt. Det man menar är den del av hjärnan där man antingen ser en anatomisk eller funktionell skillnad mellan grupper av patienter med depression och friska kontroller. I detta arbete har neurologen Helen S. Mayberg spelat en viktig roll. Hon och hennes team har med olika hjärnavbildningsmetoder, som PET och fMRI, undersökt förändring i aktivitet i olika delar av hjärnan till följd av depression och framgångsrik antidepressiv behandling. I en översiktsartikel från 2009 beskriver hon många av fynden. Generellt sett brukar man se hypoaktivitet i frontalkortex, men det kan vara olika för olika delar av loben. Det första området man misstänkte var av betydelse var den mest ventrala delen av gördelkortex (SCC nedan). Här såg man hyperaktivitet hos deprimerade patienter där aktiviteten minskade efter behandling med både antidepressiva läkemedel och ECT. Man har även sett att SCC är involverad i reglering av negativa känslor.

Figur från Mayberg J Clin Invest 2009.

Flera olika former av belägg pekade således mot att SCC kunde vara ett mål för behandling med DBS. Från DBS vid Parkinsons sjukdom vet man att högfrekvent stimulering (på annat ställe i hjärnan) leder till hämmad endogen neural aktivitet och därmed klinisk effekt.

Hur gör man rent praktiskt?

DBS som teknik har genomförts under lång tid och innebär att man för in elektroder i hjärnan. För att få precision i lokalisationen skapar man sig först en karta över individens hjärna med hjälp av MR. Därefter använder man sig av stereotaktisk teknik för att hitta rätt koordinater i hjärnan och vinkel för elektroden (se bild nedan). För att ta sig in i hjärnan får man anlägga snitt i skalpen, borra i skallbenet och därefter öppna duran. Under dessa första steg är patienten typiskt sett sövd, men när man är inne i själva hjärnparenkymet med elektroderna kan det finnas ett värde av att patienten är vaken. Det är nämligen då man kan prova att slå på elektroden för att se hur patienten reagerar. Vid DBS för motoriska tillstånd som tremor eller Parkinson kan man få ett direkt kvitto på var i hjärnan man befinner sig genom att skakningar minskar. Detta är naturligtvis svårare när man har en psykiatrisk indikation.

Patient med stereotaktisk ram och fäste för elektrod. Bild från Wikipedia.

Elektroderna är kopplade till en dosa som sitter någonstans under huden på kroppen, t.ex. under nyckelbenet. Efter ingreppet följer en period av inställningar av stimuleringen för att hitta optimal effekt.

Fungerar det?

DBS används regelbundet inom högspecialiserad sjukvård för Parkinsons sjukdom och essentiell tremor. Man har även effekt vid olika former av dystonier. Det pågår försök inom ramen för kliniska studier för tvångssyndrom och depression. I en första proof-of-principle-studie på sex behandlingsresistenta deprimerade testade Mayberg DBS riktat mot ovannämnda område SCC (mer precist mot vit vävnad). Man fann enligt författarna en tydlig antidepressiv effekt i fyra av sex patienter som minskade vid blindad avstängning av stimuleringen. Denna open-label-studie följdes av flera som även de hade positiva resultat. 2015 publicerades två randomiserade kontrollerade studier (RCT) för DBS mot behandlingsresistent depression. I den ena studien inkluderas 30 patienter och randomiserades till aktiv eller falsk stimulering mot ventrala striatum. Här såg man ingen skillnad mellan falsk och äkta stimulering. I den andra studien riktade man sig mot ovannämnda område SCC för fem patienter som tidigare svarat på DBS-behandling och gått i remission. Nu randomiserade man till att antingen fortsätta stimulering eller slå av. Slutsatsen var att riktig DBS faktiskt var mer effektivt än falsk stimulering. Den senare studien är så klart väldigt liten men säger ändå något om:

1. Vilket målområde man har för behandlingen. SCC eller striatum.

2. Vilken stimuleringsregim man har.

3. Dynamiken i behandlingssvar. Det verkar finns en akut och en kronisk effekt.

Senaste nytt