Hjärnstimulering 3
Här fortsätter jag på temat hjärnstimulering med repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS). Istället för att direkt leda en ström in i kraniet som vid ECT använder sig man här av elektromagnetisk induktion så att ett magnetiskt fält genererar en elektrisk ström. Förenklat leder man en elektrisk ström genom en spole som ligger an mot skallen (gula linjen nedan). Genom att repeterat slå av och på den induceras ett magnetiskt fält vinkelrätt mot spolen (röda streckade linjer nedan). Det magnetiska fältet tar sig igenom skallbenet och når hjärnbarken under varvid en elektrisk ström bildas vinkelrätt mot det magnetiska fältet och därmed parallellt mot spolen. Elektromagnetiska fält avtar med kvadraten av avståndet, varför man endast når strax under skallbenet (mindre än 5 cm).
Hur går det till rent praktiskt?
Till skillnad från ECT behöver man inte sövas med allt vad det innebär. Oftast behandlas man dagligen under ett par till några veckor och själva stimuleringen är inte mer än några minuter med så kallat theta burst-stimulering (TBS). Då även muskler i skalpen aktiveras kan man känna av lite muskelspänning och huvudvärk, men det är vanligen inget större bekymmer. Generellt sett vill man inte ändra någon medicinering under behandlingens gång för att säkerställa att de inställningar man gjorde i början fortfarande är riktiga. Exempelvis bensodiazepiner gör ju att nervceller blir mer svårdepolariserade. Under själva behandlingen sitter man typiskt upp i något som liknar en tandläkarstol.
Målområdet i hjärnan vid depression är (vänstra) dorsolaterala prefrontalkortex (DLPFC) och den når man genom att initialt utgå från den plats i primära motorkortex som vid stimulering ger bäst aktivering av kontralaterala handen. När man hittat denna punkt och även den tröskelstyrka som leder till märkbar muskelaktivering, går man några centimeter anteriort på skallen. Det finns försök att göra denna positionering mer exakt för att på så sätt få bättre behandling. På bilden nedan ser man var handens del av motorkortex är placerad i vanliga fall. Det är den man siktar på.
Vem behandlar man?
Till skillnad från ECT är rTMS framförallt till för depression av måttlig till svår karaktär. En svårt deprimerad patient med psykotiska eller katatona inslag ska i första hand erbjudas ECT. Det finns olika former av rTMS där olika tekniska parametrar justeras. I Sverige är den ovannämnda TBS vanlig. En systematisk översikt med metaanalys från 2017 undersökte om det förelåg skillnad i effekt av dessa olika metoder vid behandling av depression. Här såg man att samtliga standardmetoder var mer effektiva än placebo, men däremot inte nyare varianter. De senare inkluderar djup rTMS där man når djupare in i hjärnan med stimuleringen.
I figur 3 ovan från nämna översikten ser man en forest plot. Sådan graf visar effektmåttet (mörk kvadrat) och spridningsmåttet (linjer) för de olika behandlingarna jämfört med placebo. Ligger man till höger om oddskvot 1 är behandlingen mer effektiv än placebo för antingen remission (vänster) eller respons (höger). För pTMS ser man exempelvis att oddskvoten är 4,37 att nå remission jämfört med placebobehandling.
I nästa avsnitt kommer jag skriva mer om djup hjärnstimulering och hur man kommit fram till att just DLPFC är ett lämpligt mål att stimulera vid depression.