Det sitter i huvudet 1
Topisk diagnostik
Jag jobbar just nu på neurologen, där jag för övrigt varit en del som psykiatrikonsult tidigare. Där vårdas patienter med neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, hjärntumörer, Parkinsons sjukdom och ALS. Då det är ett universitetssjukhus är det sista stationen för många sjukdomar där man erbjuder avancerade behandlingar av exempelvis Parkinsons sjukdom men även tar emot patienter med mystiska symptom. Ofta genomgår patienterna flertalet undersökningar inklusive hjärnavbildning med MR, lumbalpunktion för diverse markörer i likvor och elektrofysiologiska mätningar. Kärnan inom den klassiska neurologin är så kallad topisk diagnostik, där man genom en noggrann klinisk undersökning drar slutsatser om var i nervsystemet en misstänkt skada sitter. Denna kan man sedan bekräfta eller förkasta med exempelvis MR. På så sätt ser man att symptomen hänger ihop med den sjukdomsprocess som ligger bakom. Ett typiskt exempel är en skada på ryggmärgen som beroende på var den sitter påverkar extremiteternas funktion på olika sätt. Säg att man får en skada på ryggmärgen primärt på ena sidan, kanske av penetrerande skada från kniv eller kula. Detta ger upphov till ipsilateral (samma sida som skadan) förlust av motorik, proprioception och känsel för vibration och beröring. Däremot drabbas den kontralaterala sidan (motsatta från skadan) av förlust av känsel för smärta och temperatur. Detta så kallade Brown-Séquard-syndrom beror på att nervbanorna för smärta och temperatur (laterala spinotalamiska banan) korsar ryggmärgen på varje segmentnivå medan banorna för beröring korsar först i medulla oblongata (förlängda ryggmärgen).
Funktionella symptom
Det är däremot inte ovanligt att patienter söker med besvär som inte går ihop. Ofta är de diffusa, påverkar känsel, flyttar på sig och varierar i intensitet över tid. Genomgår man bilddiagnostik eller liknande finnar man ingen patologi. I sådana fall talar man om funktionella neurologiska symptom (FNS, läs mer här). Det är olika former av tillstånd där det är själva funktionen i nervsystemet som är felaktig snarare än hur det är konstruerat. En del talar om och särskiljer mjukvara från hårdvara för att likna med en dators funktion. Detta är dock en förenkling då det kan vara en fråga om hur noggrannt man letar efter organiska förändringar och även så att vårt psykiska mående påverkar symptom i även klart neurologiska sjukdomar. Som exempel kan man ta epilepsi. Det är en sjukdom som innebär att hjärnan i skov drabbas av synkroniserad aktivitet som tar över hela hjärnan och kan göra patienten medvetslös och drabbas av tonisk-kloniska kramper. Detta har ett typiskt utseende och kan behandlas med läkemedel. Dock finns även funktionella anfall, där patienten i skov uppvisar atypiska symptom som inte ter sig som vanliga anfall. Lyckas man mäta den elektriska aktiviteten med EEG (elektroencefalografi) ser man inte den typiska epileptiska aktivteten. Problemet är dock att det inte alltid är lätt att avgöra vad det rör sig om och även så att de patienter som faktiskt har en genuin epilepsi kan drabbas av funktionella anfall.
Funktionella symptom beror oftast inte på att patienten hittar på! Ibland finns sjukdomsvinster där en patient kan simulera symptom men oftast rör det sig om genuin oro. Vidare finns en könsproblematik där oftare kvinnor än män ifrågasätts (här är en sammanställning). Exempelvis multipel skleros ger ofta upphov till diffusa symptom som dessutom förr i tiden inte kunde diagnosticeras då man inte hade lika bra hjärnavbildningsmetoder eller kunde mäta inflammatorisk aktivitet i likvor. Därmed ifrågasattes ibland människors lidande och ingen behandling gavs (å andra sidan fanns ofta inte någon effektiv behandling).
Hysteri
Ordet hysteri har sitt urpsrung i grekiska ordet hystera som betyder livmoder. Det var ett tillstånd hos kvinnor som använts genom stor del av historien för att beskriva kvinnor som inte betedde sig som normen och var en blandning av en mängd olika tillstånd. Det kunde röra sig om allt från psykiatriska tillstånd som personlighetssyndrom till epilepsi, multipel skleros eller FNS. I Egypten och antika Grekland trodde man att tillståndet hade sitt ursprung i just livmodern, medan man under 1800- och 1900-talen mer talade om psykologiska förklaringar. Här är den franske neurologen Jean-Martin Charcot värd att nämna då han på Pitié-Salpêtrière Hospital i Paris under 1800-talet visade upp patienter med hysteri och hur han behandlade dem med hypnos.
Termen hysteri föll snart i vanrykte då den med rätta ansågs misogyn och allt för bred. Sigmund Freud publicerade 1896 en bok där han försökte beskriva uppkomsten av hysteri och lade fram tesen att det berodde på sexuella övergrepp under barndomen som kvinnorna hade varit utsatta för. Dock menade han att även män kunde drabbas av hysteri. Lösningen på problemen var psykoterapi med hypnos där tidigare traumatiska erfarenheter eller fantasier skulle avtäckas och tas om hand.
Behandling av FNS
Jon Stone är professor i neurologi i Edinburgh och har lagt stor del av sin karriär på att förstå FNS och även utbilda kollegor och allmänheten om den. Här är en hemsida för allmänheten. Idag menar man att FNS kan diagnosticeras precist och därmed minska risken för att patienter utreds extensivt i onödan och istället ges lämplig behandling. Man har även frångått kravet att det ska finnas en identifierbar psykologisk stressfaktor som man tror utlöst symptomen.
Det första steget är att identifiera tillståndet. För detta finns ett antal neurologiska statusfynd som beskrivs bl.a. i denna översiktsartikel. Exmpel är när man har en paretisk arm (svag) där man vid undersökning efter exempelvis en stroke med Grassets test (armar uppåt sträck) finner både en sänkningstendens och pronation (inåtrotation av handen). Vid FNS finner man ofta endast sänkning. Ett annat exempel är att man kan distrahera patienten med övningar som kräver uppmärksamhet (räkna bakåt från 100 i steg av 7) och därmed se en förändring i symptom. På så sätt “lurar” man patienten genom att rikta dens uppmärksamhet åt annat håll och inte fokusera på symptomet i fråga.
När man som kliniker bestämt sig för att det rör sig om funktionella besvär berättar man det för patienten så klart som möjligt. Detta rör sig om psykoedukation där man får ska förmedla trygghet i diagnosen och den goda prognosen. Här är det viktigt att man nöjer sig med den utredning som är gjord och inte går allt längre för att “vara på den säkra sidan”. Annars finns risken att osäkerheten sprider sig till patienten som söker andra vårdgivare utan kunskap om den utredning som redan är gjord.
Tredje steget är olika former av psykologiska behandlingar, exempelvis KBT, som syftar till att utmana tankemodeller om att något är skadat i kroppen och även till exponering. Vid mer motoriska symptom kan fysioterapi eller arbetsteraoi vara till hjälp. Om det finns en missänkt psykologisk stressfaktor kan mer riktad terapi för denna vara lämplig.
Slutsats
Att något sitter i huvudet betyder inte att det inte är på riktigt. Patientens upplevelse är per definition subjektiv och ett lidande kan inte negligeras bara för att man inte hittar en klar orsak. Här har jag fokuserat på neurologiska symptom men samma förhållningssätt kan även användas vid andra organ. Det kan röra sig om kroniska smärttillstånd eller funktionella magtarm-besvär eller för den delen postinfektiösa tillstånd som postcovid. Det vikiga är att förmedla trygghet och även utesluta organiska orsaker på en rimlig nivå. Tyvärr finns fortsatt en okunskap inte bara inom sjukvården men även hos patienter och anhöriga om funktionella besvär. En del känner sig kränkta och misstrodda medan läkare i vissa fall negligerar patientens besvär.
I kommande inlägg kommer jag skriva mer om hur funktionella symptom kan drabba grupper av människor i form av masshysteri.